백남준아트센터 개관 10주년

<#메타뮤지엄#공동체실험#공모> 신청서

※ 파란색 글씨는 예시 및 작성방법 설명이므로 삭제 후 제출하시기를 바랍니다.
신 청 자 정 보
그룹명		그룹 인원	명
대표자명		생년월일	대표자 생년월일
휴대전화	대표자 휴대전화	E-mail	대표자 E-mail
주소	대표자 주소
아 이 디 어 개 요
주제		분야	프로그램 / 출판 및 연구 / 홍보 (택1)
아이디어명		예산	1차: 원 / 2차: 원 상금 범위를 확인하시고 기재해주세요.
아이디어 한줄 설명
공유 및 활용	- 선정된 아이디어 및 결과물을 공유(자료집 수록, 온라인 게재 등)하는 데 동의합 니다. ( □ 예 / □ 아니오 ) - 선정된 아이디어 및 결과물을 향후 백남준아트센터의 교육자료나 콘텐츠로 활용 하는 데 동의합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )

신청서에 기재된 내용과 붙임 자료는 모두 사실이며,

본 공모와 관련하여 경기문화재단이 정한 심사 및 진행규칙, 지원조건을

준수할 것을 약속합니다.

2018년   월   일

자필서명 또는 스캔

신청그룹명 및 대표자 :                       (인/서명)

경기문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	담당자
	※ 담당자 기재	※ 담당자 기재	백남준아트센터 학예팀	※담당자 기재

1. 그룹 소개 및 관심 주제

그룹 소개 및 모이게 된 계기, 함께 활동했던 경험, 공동의 관심사 등을 자유롭게 작성해주세요.

(페이지 추가 가능하며 서술, 이미지, 사진, 영상 링크 등 형식에 제약은 없습니다.)

2. 아이디어 실행 계획서

아이디어명
기 간	. . . ∼ . . .	장 소	백남준아트센터 내 공간 필요시 필히 작성 요망
지원 동기	아이디어가 나오게 된 배경, 현재의 문제점, 활동 목적 등
목 표	현실가능한 목표를 구체적으로 서술
세부 내용 및 실행 계획	페이지 추가 가능하며 서술, 이미지, 사진, 영상 링크 등 형식에 제약은 없습니다.
기대효과
비 고	아이디어 실행 과정에서 필요한 콘텐츠 등 백남준아트센터에 지원 요청 사항 및 기타

3. 구성원 명단  ※ 구성원 전원의 정보를 기입해주시기 바랍니다. (대표자 포함, 양식 추가 가능)

1	성명		휴대전화		E-mail
	거주지역	시·군 단위까지만 기재			생년월일
	직업 및 활동 분야
2	성명		휴대전화		E-mail
	거주지역				생년월일
	직업 및 활동 분야
3	성명		휴대전화		E-mail
	거주지역				생년월일
	직업 및 활동 분야
4	성명		휴대전화		E-mail
	거주지역				생년월일
	직업 및 활동 분야
5	성명		휴대전화		E-mail
	거주지역				생년월일
	직업 및 활동 분야

구분		산출기초	예산	비고
1차	예) 소모품비	예) 20,000*4개	80,000	품목 기입
		예) 35,000*2개	70,000	품목 기입
	예) 식음료비	예) 10,000*3명*10회	300,000
	예) 자료구입비	예) 25,000*4회	100,000
	예) 답사·체험비	예) 50,000*5회	250,000
	예) 프로그램 재료비
	합 계		원
2차	예) 인쇄비
	예) 홍보물 제작비
	합 계		원

4. 소요예산  ※ 1차 예산만 필요한 경우 2차 예산은 작성하지 않으셔도 됩니다.            (단위 : 원)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「백남준아트센터 개관 10주년 ‘#메타뮤지엄#공동체실험#공모’」사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 공모 사업의 심사‧선정, 평가 및 관련 홍보

〇 개인정보 수집항목

- 모임 구성원 : 이름, 생년월일, 거주지, 연락처, 소속 등 제출 내용

〇 개인정보 이용방법

- 본 사업에 지원한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기문화재단과

백남준아트센터의 업무 처리 시에만 사용

2018년   월   일

※ 자필서명 또는 스캔

동의자    성 명 :               (인/서명)

성 명 :               (인/서명)

성 명 :               (인/서명)

성 명 :               (인/서명)

※ 구성원 전원의 이름과 서명이 필요합니다.