문화예술진흥지원금 신청서

(전문예술 창작 ‧ 발표 지원사업)

1. 구 분		□ 지역문화유산을 예술로 콘텐츠화한 작품 지원 □ 과학과 예술이 만나서 이루어지는 예술적 실험 지원
2.작 품 명
3. 장 르		지역문화유산을 예술로 콘텐츠화한 작품 지원 - □ 공연예술 (□ 연극 □ 무용 □ 음악 □ 기타( )) 과학과 예술이 만나서 이루어지는 예술적 실험 지원 - □ 시각예술 □ 다원예술
4. 기 간
5. 장 소		사업 시․군( ) / 사업장소
6. 협 력 단체		(※없을 경우 기재하지 마십시오)
7. 총 사 업 비
8. 신 청 금 액
9. 신 청 자
단체	단 체 명
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원 : 명 (상근 : 명) / 단체․사업자등록번호 :
	대표자명	(한자 : )		주민번호	-
	주소	( - )
	연락처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책 : )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
10. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
11. E-mail		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
12. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
13. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □사업계획서 □ 단체소개서 □ 작품관련 증빙자료 (역사적 고증, 과학적 이론 등 제시자료) □신청사업관련 자료 및 활동실적 제출자료 (1. / 2. / 3. / 4. )

기재내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2012년    월    일  신청자 :            인 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2012. .			문예지원팀

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오.

본 문서 외에 별도의 계획서는 심사에서 제외될 수 있습니다.

지원분야에 해당되는 내용을 충실히 작성해 주시길 바라며, 예시항목에 없더라도 본 계획서에     추가하고 싶은 내용이 있다면 기재바랍니다.

1. 작품명 :

2. 작품 소개(기획의도, 작품관련 리서치, 참고문헌 등)

○

○

○

3. 작품 개요(기간, 장소, 주최, 내용, 일시)

○

○

○

4. 작품 세부계획(세부내용, 진행방법, 협력단체, 협력사업 내용 등)

○

○

○

5. 추진일정

○

○

○

6. 예상결과(공연, 전시, 행사, 축제, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

○

○

○

7. 기대효과

○

○

○

8. 홍보계획

○ 주요홍보전략 및 매체운영계획

9. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

10. 총사업비 :          원(재단신청금 :          원, 자부담 :          원, 기타 :          원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	지원금	비고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

11. 총사업비 내역(사업비 구분을 현장에 맞게 조정·작성하시기 바랍니다.

사업비 구분		소요예산 산출기준	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기 타
	소 계
합 계

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영시 참고하시길 바랍니다)

- 총사업비의 10% 이상에 해당하는 비용을 자부담하여 정산 (총사업비= 지원금+자부담+기타지원)

- 지원금과 자부담(총사업비의 10%이상에 해당하는 비용)의 집행 영수증 제출

- 지원금 전용통장을 개설하여 관리하고 사업종료 후 해지

- 지원금 이자반납 의무화

- 지원금 계정과 연결되는 경기문화재단 지원금 전용 체크카드 발급

- 현금인출 및 현금결재 불가하며 계좌이체 또는 체크카드만 사용가능

- 사업종료는 당해연도 12월 31일까지이며, 정산서 제출시기는 익년도 1월 10일까지

12. 기타사항(경기문화재단 및 기타 공공기금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단 포함)을 작성해 주십시오.

[별첨1. 단체이력서(양식)]

단 체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁
추진실적	사 업 명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.